2、肝臟移植的知識(shí)

哪些患者需要進(jìn)行肝移植？

原則上，各種原因?qū)е碌慕K末期肝病，預(yù)計(jì)在短期內(nèi)（6~12 個(gè)月）無法避免死亡者，均可考慮進(jìn)行移植術(shù)。

依據(jù)疾病的性質(zhì)，適應(yīng)證大致可概括為：終末期肝硬化疾病、肝臟惡性疾病、先天性代謝疾病和急性或亞急性肝功能衰竭。隨著肝移植經(jīng)驗(yàn)的增加，移植的禁忌證也在不斷地減少。

　肝癌肝移植有哪些標(biāo)準(zhǔn)？

為了實(shí)現(xiàn)供肝的合理利用，目前提出了許多肝癌肝移植的標(biāo)準(zhǔn)，影響較大的有如下 3 個(gè)：

米蘭標(biāo)準(zhǔn)：HCC 單個(gè)直徑<5 cm;3 個(gè)或者 3 個(gè)以內(nèi)病灶且每個(gè)<3 cm;沒有肝外擴(kuò)散及大血管侵犯；?

UCSF 標(biāo)準(zhǔn)：HCC 單個(gè)直徑<6.5 cm;3 個(gè)或者 3 個(gè)以內(nèi)病灶且每個(gè)<4.5 cm;多個(gè)病灶腫瘤累計(jì)直徑<8 cm;

杭州標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤累計(jì)直徑<8 cm;腫瘤累計(jì)直徑>8 cm,AFP ≤ 400ng/ml 且組織分化為中高分化；沒有肝外擴(kuò)散及大血管侵犯。

供肝來源有哪些途徑？

中國公民逝世后自愿捐獻(xiàn)是供肝唯一來源，但根據(jù)死亡原因不同可以分為以下三種：

腦死亡捐獻(xiàn)（DBD）、心臟停跳后捐獻(xiàn)（DCD）、腦心死亡捐獻(xiàn)（DBCD）。

目前中國 DCD 應(yīng)用最廣泛，DBD 是未來器官捐獻(xiàn)的主要方向。

　供肝質(zhì)量如何評(píng)估？

供肝質(zhì)量的優(yōu)劣直接關(guān)系到受者手術(shù)的成功率及預(yù)后，目前對(duì)于供肝轉(zhuǎn)運(yùn)及保存過程中質(zhì)量評(píng)價(jià)尚無十分明確的評(píng)估手段。一般通過供者年齡、體重、血清鈉、血清肌酐、ICU 停留時(shí)間、冷熱卻血時(shí)間及病理結(jié)果如脂肪變性等參數(shù)綜合評(píng)價(jià)供肝質(zhì)量。

2006 年，UCSF 提出供者風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（donor risk index,DRI）的概念，包括年齡、種族、冷缺血時(shí)間、死亡原因、術(shù)式及供者身高等，用于歐美供肝的質(zhì)量評(píng)估，2013 年，Nathan 等提出新的非洲裔美國受者供者風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（AADRI-C），AADRI-C<1.6、1.6 ≤ AADRI-C ≤ 2.44 和 AADRI-C>2.44 的供肝移植后受者的 5 年存活率分別為 69%、54% 和 39%.DRI 適用于歐美供肝的質(zhì)量評(píng)估，但是否適用于我國 DCD 供肝的質(zhì)量評(píng)估，仍需多中心大樣本的研究證實(shí)。

　供受者如何配型？

一般來說需要進(jìn)行人類白細(xì)胞抗原（HLA）和血型配型檢測(cè)，肝臟移植相較于其他器官移植如腎移植對(duì)配型檢測(cè)要求更低。

一般情況下供受者血型相合才能移植，特殊情況下使用 CD20 單克隆抗體藥物可以進(jìn)行血型不合肝移植，效果良好。

肝移植受者術(shù)前如何評(píng)估？

受者肝移植前需要完善血液學(xué)檢查，包括：血型、三大常規(guī)、生化、凝血功能包括 D 二聚體、腫瘤標(biāo)志物、術(shù)前四項(xiàng)、肝炎系列，如受者年齡較大一般情況較差，建議完善甲狀腺功能、心肌酶譜、肌鈣蛋白及鈉尿肽等；

其他檢查還包括：心電圖、肺功能、肺部 CT、肝臟 CTA、肝膽胰脾超聲、心臟超聲，年齡較大時(shí)建議冠脈 CTA 必要時(shí)冠脈造影并請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診。

終末期肝病往往伴隨腎臟損傷，需格外注意。

　肝移植常用的手術(shù)方式？

最常用的是背馱式肝移植，此外還有經(jīng)典原位肝移植、活體肝移植、劈裂式肝移植等。

背馱式肝移植與經(jīng)典原位肝移植最大的區(qū)別在于是否保留受體下腔靜脈（肝臟部分），前者保留受體下腔靜脈進(jìn)行供體下腔 - 受體下腔側(cè)側(cè)吻合，而后者不保留受體下腔靜脈（肝臟部分）進(jìn)行端 - 端吻合。

活體肝移植一般指親屬捐獻(xiàn)部分肝臟（如左外葉或者右半肝）給受者，劈裂式肝移植指將供肝一分為二供兩個(gè)受體使用，這兩種移植方式應(yīng)格外注意防治小肝綜合征。

肝移植術(shù)后常見并發(fā)癥？

肝移植術(shù)后常見的并發(fā)癥有感染、排斥、原病復(fù)發(fā)、缺血性膽病等。肝移植后感染往往有真菌感染，需在光譜抗生素基礎(chǔ)上加用抗真菌藥物，排斥反應(yīng)時(shí)可以加大免疫抑制劑劑量。原病復(fù)發(fā)、缺血性膽病注重預(yù)防，一旦發(fā)生根據(jù)病因?qū)ΠY處理，必要時(shí)二次移植。

　肝移植免疫抑制方案？

最常用的免疫抑制劑組合為鈣調(diào)神經(jīng)抑制劑（他克莫司、環(huán)孢素）+霉酚酸酯類+甾類，最常用的方案為他克莫司（FK506）+驍悉或者米芙 + 激素，提倡術(shù)后早期低 FK506 濃度，約 20% 肝移植受者可實(shí)現(xiàn)完全停用免疫抑制劑。