在中國疾控中心對新冠病毒感染本土病例病毒變異監(jiān)測中可以發(fā)現(xiàn)XBB.1.16變體已經(jīng)迅速進入了我國本土，且傳播速度快。值得注意的是，XBB.1.16感染人體后除了引起高熱、肌肉痛疼、咽喉痛等癥狀，還會導(dǎo)致感染者出現(xiàn)結(jié)膜炎癥狀，比如眼睛發(fā)紅，發(fā)癢，疼痛，出現(xiàn)異物感等，并且感染后常常會出現(xiàn)這種情況。

其實結(jié)膜炎在病毒感染患者中是一種比較常見的眼部癥狀，在 2004 年首次發(fā)現(xiàn)冠狀病毒感染 7 個月大的嬰兒并造成病毒性結(jié)膜炎。國內(nèi)既往毒株病例中多達 32％的 COVID-19 患者報告了眼部表現(xiàn)，如結(jié)膜充血、化學(xué)反應(yīng)和分泌增加[1]。 COVID-19誘導(dǎo)的上呼吸道充血可影響粘液纖毛清除并伴有繼發(fā)性竇梗阻和細菌感染[2]。造成眼部感染的途徑可能包括: (1) 結(jié)膜直接接觸感染氣溶膠; (2) 上呼吸道感染通過鼻淚管遷移; (3) 淚腺的血性感染[3]。

一、結(jié)膜炎有哪些特點？

結(jié)膜炎分為感染性結(jié)膜炎和非感染性結(jié)膜炎兩大類，其中由細菌和病毒等病原微生物引起的，稱感染性結(jié)膜炎，一項薈萃分析[4]發(fā)現(xiàn)沒有證據(jù)表明臨床特征有助于區(qū)分結(jié)膜炎的細菌和病毒原因，但一般病毒性結(jié)膜炎分泌物多是水樣且紅斑較輕微，如果分泌的是膿性分泌物且紅斑較嚴重多是細菌感染引起的，一般癥病例持續(xù)1周，重癥病例達3周。

急性感染性結(jié)膜炎患者中約三分之一（32.47%至36.04%）為細菌性結(jié)膜炎，且在兒童中更常見[5]。病毒性結(jié)膜炎往往伴發(fā)及繼發(fā)細菌感染，Heleen H. DeCory等2020年報道的文章分析了3個隨機對照細菌性結(jié)膜炎試驗,其中結(jié)膜炎患者中病毒合并多細菌的病例占比為7.9%[6]。Y. Conde Bachiller等指出COVID-19流行期間細菌性結(jié)膜炎感染率為12.4%，相較于冠狀病毒感染前細菌性結(jié)膜炎感染率提高6.7%[7]。

二、出現(xiàn)結(jié)膜炎癥狀該怎樣治療和預(yù)防？

目前針對新型冠狀病毒引起的病毒性結(jié)膜炎治療報道相對較少。疫情期間常用的抗病毒藥物包括洛匹那韋、利托那韋等，但上述藥物并不是專門用于治療眼部問題。Chen 等報道了利巴韋林滴眼液可能有助于治療眼部癥狀。Tetsuaya Muto等關(guān)于病毒性結(jié)膜炎的報道指出對于結(jié)膜炎和皮疹，阿昔洛韋眼藥膏應(yīng)每天涂5次,局部使用抗生素以防止隨后的細菌感染[8]。

《2016+CO臨床管理指南：結(jié)膜炎（細菌性）》指出診斷為細菌性結(jié)膜炎的隱形眼鏡佩戴者應(yīng)使用對革蘭氏菌有效的局部抗生素治療，如喹諾酮類藥物，包括左氧氟沙星或莫西沙星（GRADE*：證據(jù)水平-低，推薦強度-強）。局部抗生素治療可改善短期預(yù)后，使患者對他人的傳染性較小（GRADE*：證據(jù)水平-高，推薦強度-強）。所以對于有細菌感染指征（癥狀或細菌培養(yǎng)）的患者除了抗病毒治療外，建議聯(lián)合喹諾酮類局部抗生素進行抗菌治療，同時使用生理鹽水沖洗結(jié)膜囊。而對于易受感染的病人可以使用喹諾酮類局部抗生素或局部收斂劑來防止細菌感染或重復(fù)感染。

三、合并細菌感染后選擇莫西沙星滴眼液還是左氧氟沙星滴眼液？兩者有何區(qū)別？

推薦優(yōu)先選擇莫西沙星滴眼液，莫西沙星滴眼液相較于左氧氟沙星優(yōu)勢諸多：

①第4代喹諾酮類藥物，抗菌譜更廣，全面覆蓋覆蓋革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌、非典型病原體、厭氧菌[9]。

②日本一項多中心、雙盲Ⅲ期臨床研究表明0.5%莫西沙星在治療細菌性結(jié)膜炎14天后細菌清除率顯著高于0.5%左氧氟沙星（95.0% vs 84.8%，P＜0.01）[10]。

③不含防腐劑，適用人群廣泛，包括包括新生兒在內(nèi)的所有年齡人群[11]。

④雙重作用靶位，耐藥率低，莫西沙星對已出現(xiàn)第一步突變的菌株仍然有效[12]。

⑤眼內(nèi)通透性更好，起效更快、眼表藥物濃度更高[2-3]；

⑥一日3次，一次1滴，患者依從性更好

四、莫西沙星滴眼液在COVID-19感染患者中的臨床實踐

意大利Scalinci等人報告的5例COVID-19病例和印度Goel等人報告的2例病例顯示[13]，結(jié)膜炎患者可添加局部抗生素（如莫西沙星滴眼液），以防止細菌重復(fù)感染。

Chen 等[14]治療 1 例新型冠狀病毒咽拭子陽性的皰疹性角膜結(jié)膜炎的患者，應(yīng)用纈氨昔洛韋 500 mg 口服，3 次/d，莫西沙星 1 滴于眼，1 次/d，并獲得較好的療效。其他的一些治療方法包括全身和局部應(yīng)用抗病毒藥物、免疫球蛋白治療、抗炎治療和免疫治療等。

2022年Honkila M等[15]發(fā)表于《JAMA netw open》的一篇文章報道了一項隨機臨床試驗、系統(tǒng)回顧和薈評分析表明①外用抗生素（莫西沙星滴眼液）與急性感染性結(jié)膜炎患兒結(jié)膜癥狀持續(xù)時間明顯縮短相關(guān)。②外用抗生素莫西沙星滴眼液與第3-6天出現(xiàn)結(jié)膜炎癥狀的兒童比例顯著降低相關(guān)（OR，0.59；95%CI：0.39-0.91）。

總之，根據(jù)臨床癥狀區(qū)分病原較為困難，應(yīng)結(jié)合細菌培養(yǎng)及抗原檢測綜合診斷，且病毒性結(jié)膜炎往往容易合并或繼發(fā)細菌感染，所以對于有細菌感染指征的患者盡早使用莫西沙星滴眼液等局部抗生素治療，從而縮短疾病進程，降低并發(fā)癥發(fā)生概率，提高患者生活質(zhì)量。

參考文獻：

【1】上海市突發(fā)急性眼部疾病公共衛(wèi)生應(yīng)急防控和管理專家組,林森林.感染性結(jié)膜炎臨床眼科防控專家共識[J].上海醫(yī)藥,2021,42(02):3-8.

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【3】Sen M, et al. Indian J Ophthalmol. 2021 Mar;69(3):488-509.

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【5】Shrestha SP, et al. Nepal J Ophthalmol. 2016 Jan;8(15):23-35.

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【7】Conde Bachiller Y, et al. Arch Soc Esp Oftalmol (Engl Ed). 2022 Feb;97(2):63-69

【8】Tetsuaya Muto,et al.Viruses 2023 Mar 04;15(3)

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【10】Keating GM. Drugs 2011;71(1):89-99

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【12】Burkhardt O et al. Expert Rev.Anti Infect Ther.2009;7(6):645-668

【13】Torkildsen G. et al.Clin Ophthalmol 2010;4:331-41.

【14】賀平,項道滿.眼科中新型冠狀病毒的研究進展[J].廣東醫(yī)學(xué),2021,42(10):1147-1151.

【15】onkila M, et al. JAMA Netw Open. 2022;5(10):e2234459.

（本文由中日友好醫(yī)院眼科副主任醫(yī)師張紅松醫(yī)生原創(chuàng)撰稿）