“大家快來看！看啥？一個、兩個、三個、四個……哇！左邊甲狀腺也有四個！我的甲狀腺上有啥？？這位同學(xué)，你的甲狀腺很厲害??！謝……謝謝老師？？？”

界哥就這樣突然得知自己的脖子上埋了8顆定時炸彈，沒錯，就是8個甲狀腺結(jié)節(jié)。扎心，我的星辰大海不會要毀于結(jié)節(jié)了吧……不知道大家是否也有和我類似的經(jīng)歷，在做其他檢查的時候突然發(fā)現(xiàn)自己甲狀腺上有一些結(jié)節(jié)。這些偶然發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)（Incidental Thyroid Nodules， ITNs）往往讓人措手不及，糾結(jié)不堪——要不要緊?。繒粫兂砂┌?？我是不是不能吃海帶了??？實際上，基于大人群樣本的研究估計，通過觸診可以發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)在4%～7%之間；影像學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)則是觸診的10倍以上，不過其中大部分都是良性；而尸檢則發(fā)現(xiàn)高達50%～60%的成年人都有甲狀腺結(jié)節(jié)……

那么，發(fā)現(xiàn)了甲狀腺結(jié)節(jié)，難道我們就要和自己的甲狀腺說再見了么？還是能再觀察觀察？或者直接可以放之任之？

面對這樣的糾結(jié)，學(xué)術(shù)神刊CA Cancer J Clin（IF = 187.04）上近日發(fā)表了一篇總結(jié)[1]，專門來談?wù)勥@個問題——分別從初次發(fā)現(xiàn)、影像學(xué)檢查、組織細胞學(xué)檢查、分子檢測和偶然發(fā)現(xiàn)的分化型甲狀腺癌的監(jiān)測，五個方面分別闡述——神刊CA神總結(jié)，甲狀腺結(jié)節(jié)不糾結(jié)！

1、進行完整的評估

對于初次偶然發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)該進行完整的評估，包括病史、癥狀、體檢和相關(guān)的檢查。

1. 病史

應(yīng)該重點關(guān)注與甲狀腺相關(guān)的問題，如甲亢/甲減的癥狀、既往的用藥、活檢、手術(shù)，是否有頭頸部或全身的放射史。此外，甲狀腺疾病的家族史以及許多可能增加甲狀腺癌風(fēng)險的綜合征也應(yīng)該被考慮在內(nèi)，如多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤綜合征II型、Cowden綜合征、Carney綜合征、家族性腺瘤性息肉病等等。

2. 癥狀

吞咽困難、發(fā)聲困難、呼吸困難可能與壓迫或癌癥侵犯周圍組織相關(guān)，而疼痛更可能提示甲狀腺炎。

3. 體檢和實驗室檢查

體檢應(yīng)全面，實驗室檢查可以包括血清甲狀腺素水平（甲亢/甲減）、抗甲狀腺過氧化物酶抗體 TPO-Ab（橋本氏甲狀腺炎）等。降鈣素可用于疑似甲狀腺髓樣癌的人群，但不應(yīng)作為普通人群的篩查試驗；甲狀腺球蛋白 Tg 水平對于甲狀腺完整的人群篩查甲狀腺癌并不敏感。

而除了基本的病史、體檢和甲狀腺功能檢查之外，影像學(xué)也是甲狀腺結(jié)節(jié)診治的重要一環(huán)。

2、扛把子影像學(xué)檢查

超聲檢查是甲狀腺疾病首選的影像學(xué)檢查方法，其他影像學(xué)手段的敏感性相對降低。

CT則可由于評估對于周圍組織侵犯程度或者胸骨下甲狀腺腫的程度，但會低估甲狀腺結(jié)節(jié)的大??；另外，CT檢查中所描述的微鈣化（microcalcification）與惡性的風(fēng)險無關(guān)，這點與超聲不同。

除此之外，MRI以及PET檢查也可能發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)。

不過，無論是如何發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)，這些患者都應(yīng)該接受一次甲狀腺超聲檢查，確定結(jié)節(jié)的大小并評估其性質(zhì)。

各個指南和推薦對于甲狀腺結(jié)節(jié)進行超聲檢查的適應(yīng)癥稍有差別，CA的這篇總結(jié)中比較了美國甲狀腺協(xié)會（ATA）、美國國家癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）、 美國超聲放射醫(yī)師協(xié)會（SRU）、 美國放射學(xué)會白皮書（White Paper of ACR）等發(fā)表的指南或推薦。

天吶！萬一是惡性那我該怎么辦？

3、組織活檢可以上場了

臨床或影像學(xué)上提示惡性可能的甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)該接受甲狀腺細針穿刺抽吸活組織檢查（fine needle aspiration biopsy， FNAB）。各個指南和推薦對于進行這項檢查的適應(yīng)癥也有所不同，但大多數(shù)均同意FNAB適用于直徑大于10mm的任何實性或低回聲結(jié)節(jié)或超聲具有可疑征象的結(jié)節(jié)。

觸診下的FNAB取得的標本中有15%～20%無法診斷，而超聲引導(dǎo)下的FNAB能將這一比例降低約一半。同時，超聲還使得醫(yī)師能夠在結(jié)節(jié)或淋巴結(jié)最為可疑的區(qū)域取樣，或在出現(xiàn)多個異常的患者中選擇最可疑的位置。另外，即刻進行細胞學(xué)檢查可以在單次操作中額外取樣，以降低無法診斷的可能。此外，空芯針穿刺活檢（Core-needle biopsy）比FNAB相比更可能造成出血和其他不適，很少是必須的。

對于甲狀腺結(jié)節(jié)如何處理，應(yīng)該根據(jù)以甲狀腺細胞病理學(xué)Bethesda報告系統(tǒng)出具的細胞病理學(xué)診斷結(jié)果決定[2，7，8]。這一系統(tǒng)將診斷結(jié)果分為6級，并給出了相應(yīng)的處理意見并預(yù)測了惡性比例。

此外總結(jié)也還提及，對于持續(xù)不確定其性質(zhì)的結(jié)節(jié)，比如Bethsda III級（AUS/FLUS）、Bethsda IV級（FN/SFN），診斷性的切除或密切的臨床/超聲隨訪都是可行的。同時，分子檢測也可以用于指導(dǎo)患者作出決定，比如繼續(xù)觀察還是進行手術(shù)，僅行腺葉切除術(shù)或還是甲狀腺全切。

那么，分子檢測又是怎么一回事？

4、分子檢測精準治療

文中提及了幾種分子檢測的試劑盒，包括Afirma GEC、ThyroSeq、ThyGenX、ThyraMIR、Rosetta GX等，這些試劑盒各有特點。

Afirma GEC試劑盒檢測了142種良性病變相關(guān)的基因，其陰性預(yù)測值較高，陰性結(jié)果與良性組織學(xué)結(jié)果的符合率高，但其預(yù)測惡性腫瘤的能力有限，因此更適合用于做排除（rule-out）的診斷。

而ThyroSeq試劑盒能夠檢測14個基因的點突變以及42個基因中的重排，其陽性預(yù)測值較高，適合用于做確定（rule-in）的診斷的方法。

而另一種檢測7種甲狀腺乳頭狀癌基因突變的試劑盒ThyGenX和檢測miRNA表達的ThyraMIR聯(lián)合應(yīng)用后，也能作為一種很好的確定（rule-in）診斷的方法。

這些分子檢測手段并不是要替代醫(yī)師及患者的臨床判斷，而是應(yīng)該被作為指導(dǎo)臨床決定的輔助意見：

比如對于某些具有高風(fēng)險的、持續(xù)不確定其性質(zhì)的結(jié)節(jié)的患者，可能會對手術(shù)猶豫不決，但分子檢測的結(jié)果可能會幫助他作出決定；

又或者具有低風(fēng)險的、持續(xù)不確定其性質(zhì)的結(jié)節(jié)的患者不愿意選擇隨訪，那這樣的一個排除性的檢測結(jié)果，可能讓他在隨訪時更為安心。

5、分化型甲狀腺癌

一般不會常規(guī)推薦對已知的癌癥進行觀察，但對于一些特殊的患者采取觀察的手段可能是合適的，比如需要在全身狀況改善后再進行甲狀腺手術(shù)的患者，或者預(yù)期壽命有限、有手術(shù)絕對禁忌癥的患者等，但是如何識別出能夠安全地避免手術(shù)的甲狀腺癌患者卻困難得多。

先前的兩項相關(guān)的臨床試驗顯示[9，10]，微小的甲狀腺乳頭狀癌患者在五年的隨訪中，僅有4.6%～7%的出現(xiàn)了腫瘤生長，1%～1.5%者出現(xiàn)了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，15%接受了手術(shù)。然而，對于微小的、低危的甲狀腺癌不選擇手術(shù)，而是選擇進行非侵入式的管理，其成功與否和腫瘤本身、患者、醫(yī)療團隊的許多特點都密切相關(guān)。

在這一選擇被廣泛推開之前，有一系列的問題需要被研究清楚，包括：如何選擇惰性的、高分化的甲狀腺癌患者，如何在疾病進展時及時干預(yù)，以及這一選擇的長期結(jié)局如何？

長路漫漫，CA也只好聳聳肩表示，掌握眼前的，總是沒有錯。所以，我們拎一個key point吧！

醫(yī)生常常會偶然發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)（ITN）。首先，應(yīng)該對偶然發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)患者進行初步評估，包括完整的病史、體格檢查、甲狀腺功能檢查、甲狀腺超聲，并對可疑的病灶行FNAB。

對于明確的良性結(jié)節(jié)主要進行復(fù)查隨訪，而明確的惡性結(jié)節(jié)應(yīng)手術(shù)切除。

在細胞病理學(xué)診斷不確定的情況下，重復(fù)FNAB、持續(xù)性觀察隨訪、必要時的分子檢測都有可能指導(dǎo)臨床；對于持續(xù)不確定其性質(zhì)的結(jié)節(jié)，手術(shù)切除仍然是診斷最終的標準。

偶然發(fā)現(xiàn)的微小的、甲狀腺癌可以進行監(jiān)測，其可行性和安全性仍需要進一步研究。