心臟是我們最重要的一個器官，因為我們身體的所有器官都是需要心臟供血的，所以我們的生命維持少了心臟是不行的，所以在我們的一生當(dāng)中，心臟是在不斷的跳動當(dāng)中的，所以心臟也是很容易出現(xiàn)問題的一個器官。那么，急性失代償性心力衰竭怎么治療呢？

1、病例報告

S先生是一名65歲的白人男性，目前存在嚴(yán)重的左室收縮功能障礙，但代償良好，因長期高血壓性心臟病進(jìn)展為擴(kuò)張型心肌病。3年前出現(xiàn)勞力性呼吸困難、腹脹、下肢水腫及極度疲乏，診斷為心力衰竭，超聲心動圖檢查顯示嚴(yán)重左室收縮功能障礙（LVEF僅30%），伴有重度二尖瓣和三尖瓣反流。心臟導(dǎo)管檢查顯示冠狀動脈正常，但左室充盈壓升高。自此開始應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑（BB）及利尿劑治療。治療后癥狀改善，在過去的3年心衰病情穩(wěn)定，NYHA心功能分級為II級。目前治療方案包括：賴諾普利40mgqd，卡維地洛25mgbid，呋塞米40mgqd，螺內(nèi)醋25mgqd。6個月前超聲心動圖檢查顯示LVEF40%，無瓣膜反流。

今日患者就診，主訴近4周出現(xiàn)進(jìn)行性疲乏及勞力性呼吸困難（DOE），無夜間陣發(fā)性呼吸困難（PND）、端坐呼吸、腹脹或下肢水腫。不伴心悸、胸部不適及頭暈。但2天前出現(xiàn)嚴(yán)重夜間端坐呼吸及陣法性呼吸困難?；颊咭恢弊袷蒯t(yī)療方案，每天維持2g的鈉鹽攝入，不吸煙、不飲酒。6周前左腳出現(xiàn)痛風(fēng)，家庭醫(yī)生給予一種非留體抗炎藥（NSAID），服藥后痛風(fēng)緩解，感覺較好。

體格檢查：患者呈慢性病容，靜息時輕度呼吸困難、呼吸急促。與上次就診時相比，體重增加了10磅（約4.5kg）。血壓100/64mmHg，脈搏90次/分，呼吸頻率20次/分。鞏膜無黃染，半臥位30°時中心靜脈壓（CVP）15cmH2O，肝頸靜脈反流征陽性。肺部呼吸音清晰，心臟聽診可聞及S3，但未聽到心臟雜音，肝臟增大伴觸痛。無下垂性水腫，皮膚溫暖、干燥。心電圖檢查提示竇性心律，心率90次/分，無缺血改變及心律失常。胸部X線片示心影擴(kuò)大，肺血管紋理未增加，無胸腔積液。

2、急性失代償性心力衰竭

美國心衰協(xié)會、美國心臟學(xué)會（ACC）及美國心臟協(xié)會（AHA）最近發(fā)布的心衰指南中包含有ADHF的評估和管理內(nèi)容，這對ADHF的治療提供了有益的建議。成功治療ADHF解決三方面的問題很重要：①明確病因；②最佳治療的選擇；③減少再住院。以下將就每一個問題深入討論。

從醫(yī)療實踐的角度來說，ADHF可以定義為新發(fā)的心力衰竭，也可以是先前穩(wěn)定的心衰患者迅速出現(xiàn)心衰惡化的癥狀（就像病例中S先生一樣）。ADHF的診斷是臨床診斷，主要基于體征和癥狀；如果診斷有疑問，利鈉肽（BNP）水平可以提供參考，特別是在有并發(fā)癥的患者，例如合并慢性阻塞性肺病的患者。仔細(xì)的病史采集和體格檢查十分關(guān)鍵，與體格檢查相比，在條件受限時病史能提供極大的幫助。觀察性研究報告提示治療良好的心衰患者，盡管肺毛細(xì)血管楔壓顯著升高，但可以很少有甚至沒有肺充血的體征和X線表現(xiàn)。大部分ADHF有充血的癥狀，合并有或沒有灌注不足的體征。根據(jù)病史及體格檢查把患者分為不同的血流動力學(xué)類型很有益處，根據(jù)體格檢查把患者分為單純充血型（曖濕型），充血合并灌注不足型（濕冷型），或單純灌注不足型（干冷型，圖6-1）。

3、明確病因

藥物治療和（或）飲食依從性不良致容量負(fù)荷過重，通常被認(rèn)為是引起ADHF的病因。但是，這需通過排除其他病因才能診斷。其他引起ADHF的重要病因需要首先考慮：①心力衰竭原發(fā)病的進(jìn)展；②加重心力衰竭的并發(fā)癥；③藥物的毒副作用；④新發(fā)或復(fù)發(fā)的心律失常；⑤處于妊娠或分娩期的女性；⑥藥物治療和（或）飲食依從性差（表6-1）。

是否有癥狀提示新發(fā)或進(jìn)行性心肌缺血或心律失常？是否近期新處方的或非處方的藥物能夠加重心衰？是否有酒精或違禁藥物的因素？這些都應(yīng)該考慮。

4、疾病的進(jìn)展

ADHF的鑒別診斷必須考慮心衰原發(fā)疾病的病情進(jìn)展，特別是在缺血性心臟病的患者。急性冠脈綜合征（ACS）常常表現(xiàn)為心衰癥狀加重而不伴有胸部不適，可以通過一系列肌鈣蛋白測定和心電圖檢查來排除有無急性冠脈綜合征。給予最優(yōu)化的心衰藥物治療且達(dá)到正常血容量狀態(tài)后，可通過無創(chuàng)測試或心臟導(dǎo)管來評估冠狀動脈疾病（CAD）的進(jìn)展。

高血壓是左室收縮功能障礙的一個常見病因。未控制的高血壓可以導(dǎo)致既往穩(wěn)定的心衰患者發(fā)生ADHF?；仡櫥颊呒彝パ獕簻y量記錄具有指導(dǎo)意義，患者是否服用升高血壓的藥物、攝入酒精、咖啡因或應(yīng)用非處方中草藥等不利于血壓控制的因素均需考慮。

心臟瓣膜病及先天性心臟病也是ADHF進(jìn)展的常見原因之一，超聲心動圖能夠明確狹窄或反映病變的進(jìn)展，但這些病變是可以糾正的。浸潤性心肌?。ㄈ饬鰳踊虻矸蹣幼冃裕⒓易逍孕募〔【沁M(jìn)行性病變，同樣可以導(dǎo)致ADHF。

酒精是一種直接心肌抑制劑，是心肌病的常見病因。應(yīng)該明確酒精性心肌病患者是否再次開始飲酒。

5、并發(fā)癥

任何合并疾病的加重，例如慢性阻塞性肺?。–OPD）、糖尿病或膠原血管病都能使先前穩(wěn)定的心衰患者出現(xiàn)ADHF。新發(fā)的應(yīng)激因素，如感染性疾病、睡眠呼吸暫停、甲狀腺疾病、近期外科手術(shù)或創(chuàng)傷同樣可以使穩(wěn)定心衰患者的病情變得不穩(wěn)定。

新發(fā)或復(fù)發(fā)的心律失常是一種常見但常常被忽視的ADHF病因，心電圖、動態(tài)心電圖監(jiān)測、起搏器或埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫儀（ICD）程控能發(fā)現(xiàn)心律失常。需要明確是否應(yīng)用抗心律失常藥物？心電圖QT間期是否延長？應(yīng)牢記任何抗心律失常藥物均具有促心律失常的作用。

女性患者在其生育年齡及停經(jīng)早期必須排除是否懷孕。藥物治療依從性不良或飲食不規(guī)律是ADHF的常見病因。醫(yī)生應(yīng)請求患者或家庭成員攜帶所有處方或非處方的藥瓶，詢問患者的藥方以了解其是否規(guī)律發(fā)放藥物。同患者家庭成員交談確定患者治療的依從性，對患者的飲食習(xí)慣進(jìn)行仔細(xì)回顧，包括外出就餐情況。

不管是處方的、非處方的有害制劑均能加重心衰，特別要注意，非甾體抗炎藥、特定的抗心律失常藥物、鈣通道阻滯劑、酒精或違禁藥物。需要仔細(xì)地詢問患者及其家庭成員關(guān)于患者近期使用藥物情況，有時其他醫(yī)師可能在不知情的情況下給予了加重心衰的藥物。

6、病例報告（續(xù)）

S先生有明顯的冠心病（CAD）危險因素（年齡、男性、高血壓），但是3年前心臟導(dǎo)管檢查沒有發(fā)現(xiàn)冠心病，這就不可能是冠心病在如此短的時間內(nèi)發(fā)生、進(jìn)展導(dǎo)致ADHF。過去3年不管是在家庭還是診室，其收縮壓水平一直在100mmHg左右?；颊叻裾J(rèn)飲酒、應(yīng)用違禁藥品及非處方藥物，近期也沒有并發(fā)癥發(fā)生，沒有感染、手術(shù)或創(chuàng)傷。因此，心衰惡化的原因只能是近期使用治療痛風(fēng)的NSAID導(dǎo)致體液潴留。

7、最佳治療

一旦ADHF診斷確立，應(yīng)該何時住院治療？目前的指南建議當(dāng)患者出現(xiàn)下列臨床情況時應(yīng)該住院治療:①低血壓；②腎功能惡化；③精神狀態(tài)改變；④呼吸困難或靜息時血氧飽和度下降；⑤發(fā)生影響血流動力學(xué)的心律失常；⑥發(fā)生提示急性冠脈綜合征的癥狀。下列情況時應(yīng)該考慮住院治療:①即使沒有呼吸困難，患者臨床充血加重；②體重沒有明顯增加的情況下出現(xiàn)肺充血；③出現(xiàn)并發(fā)癥；④ICD反復(fù)放電；⑤既往未診斷的肺或體循環(huán)充血的癥狀及體征（表6-2）。

治療的目標(biāo)包括充血和（或）心輸出量降低癥狀緩解，達(dá)到正常血容量，去除誘發(fā)因素，優(yōu)化口服心衰藥物治療，識別出能從冠脈再血管化或心臟再同步化獲益的患者，鑒別血栓栓塞的危險因子，進(jìn)行患者及家庭成員的心衰教育，鑒別出能從心衰疾病管理方案或心衰心臟病學(xué)家診療獲益的患者。

住院患者的管理應(yīng)該包括動態(tài)監(jiān)測心律失常、體重、嚴(yán)格的出入量管理?；颊咝枰獓?yán)格限鈉2.0g/d。中度低鈉血癥（血清鈉低于130mmol/L）的患者，或其他液體潴留的患者每日液體攝入應(yīng)少于2L。

液體容量負(fù)荷過重的患者應(yīng)該靜脈給予袢利尿劑，而不是口服袢利尿劑，因為腸道充血可能阻礙藥物的充分吸收。袢利尿劑可以靜脈推注，也可以持續(xù)靜脈輸注；ADHF患者常規(guī)接受利尿劑治療，其劑量必須足以產(chǎn)生利尿作用才能減輕充血，而不影響血壓或腎功能。在利尿劑抵抗的患者應(yīng)用超濾可能是必需的，應(yīng)該每日監(jiān)測血清離子水平及腎功能變化；應(yīng)該維持正常的鉀和鎂水平以減少室性心律失常的風(fēng)險。

低氧的患者必須給予氧療，嚴(yán)重呼吸困難的患者應(yīng)該給予無創(chuàng)正壓通氣輔助呼吸，針對靜脈血栓栓塞和肺栓塞的預(yù)防措施也是必需的。

靜脈血管擴(kuò)張劑（硝普鈉或奈西立肽）對肺水腫或嚴(yán)重高血壓的患者有益，對大劑量利尿劑反應(yīng)不良的持續(xù)心衰患者也有幫助。但是，應(yīng)用血管擴(kuò)張劑需要經(jīng)常監(jiān)測血壓。

心衰患者不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用靜脈正性肌力藥物（米力農(nóng)、多巴酹丁胺）；但是，在進(jìn)展性心衰患者合并充血、低血壓和終末器官功能損害時，為緩解癥狀，應(yīng)用靜脈正性肌力藥物可能是必需的。

8、預(yù)防再次入院

對ADHF患者制定出院計劃關(guān)鍵是預(yù)防再次入院，直到滿足一定標(biāo)準(zhǔn)才應(yīng)考慮出院（表6-3）。出院計劃應(yīng)該包括下列內(nèi)容：教育患者認(rèn)識心衰是一種疾??；堅持治療計劃和飲食的重要性；每天記錄體重和重要體征；避免吸煙、飲酒及服用有害藥物；預(yù)期活動水平內(nèi)參加日常康復(fù)運動；規(guī)律隨訪。

因ADHF住院是出院后死亡率的一項重要預(yù)測因子，特別是出院后6個月。OPTIME-CHF試驗（因ADHF住院患者應(yīng)用米力農(nóng)和安慰劑的對照試驗）入選的患者出院后6個月死亡率兩組均達(dá)到10%~13%，6個月內(nèi)死亡或再入院達(dá)36%~42%。這類患者代表一組高風(fēng)險患者，需要密切、經(jīng)常的門診隨訪，重點考慮的問題應(yīng)參照進(jìn)展性心衰治療計劃。

9、對心臟好的食物

1、杏仁降低心臟病風(fēng)險

杏仁被視為是對心血管最有益的食物之一，杏仁中含有豐富的蛋白質(zhì)，維生素E和精氨酸，能夠有效打通血管，預(yù)防血小板凝結(jié)，保護(hù)心臟健康。除了杏仁之外，不少堅果類食品中都含有氨基酸和不飽和脂肪酸，這些都是對心臟健康有益的物質(zhì)，多吃對心臟是有好處的。

2、黃豆預(yù)防心臟病

黃豆中除了含有豐富的蛋白質(zhì)，維生素B，和鈣鐵等礦物元素，還含有大量人體必需的氨基酸，并且多為不飽和脂肪酸，常吃黃豆或者黃豆豆?jié){，能夠促進(jìn)人體脂肪和膽固醇代謝，起到預(yù)防心臟病發(fā)生的現(xiàn)象。

3、人參保護(hù)心肌

人參是一味營養(yǎng)價值很高的滋補食品，具有很好的補氣作用，吃人參可以保護(hù)心肌，增強心臟功能，幫助控制高血壓，但是需要注意的是，人參雖然滋補功效佳，但并非人人都可以使用，它只適合于真正體質(zhì)虛弱的人群，一般最好在血壓穩(wěn)定的情況下服用人參，如果血壓不穩(wěn)或者剛出血之后服用，容易造成相反的效果，加重病情。

4、芹菜保護(hù)心血管功能

芹菜中含有一種叫芹菜堿的物質(zhì)能夠起到保護(hù)心血管功能的功效。芹菜葉子是整個芹菜中的精華，維生素C的含量遠(yuǎn)遠(yuǎn)高過芹菜莖，并且含有大量植物性營養(yǎng)素和纖維素，營養(yǎng)價值很高，有預(yù)防心臟病的功效。

5、黑芝麻防血管硬化

黑芝麻中含有強力抗氧化成分，不但有延緩衰老我，烏發(fā)作用，也可以使血管變得有彈性;黑芝麻中含有大量不飽和脂肪酸和卵磷脂，能夠維持血管太細(xì)，預(yù)防動脈粥樣硬化;同時，黑芝麻的維生素和鐵含量豐富，被視為補血和滋補心臟的健康食品。

6、菠菜維護(hù)心臟健康

菠菜中的葉酸含量豐富，還含有葉黃素，鉀和纖維等營養(yǎng)元素，多吃菠菜能夠有效防止血液中的有害物質(zhì)堆積，傷害心臟健康。

7、燕麥保護(hù)心臟

燕麥中的葉酸，鉀和歐米茄-3脂肪酸含量豐富，每天早餐吃一碗燕麥，除了對心臟有好處之外，還能夠很好的降低血液中低密度脂蛋白膽固醇含量，能夠起到保持動脈血管通暢的作用。

8、花生減少心臟病發(fā)生

花生中的不飽和脂肪酸和維生素E含量豐富，能夠有效預(yù)防心臟病，并減低血液中膽固醇的含量，其中維生素E能降低血液中的血小板沉積在血管壁上的數(shù)量，有效軟化血管，保持血液暢通，減少患心臟病的幾率。

9、橄欖油降低心臟病風(fēng)險

橄欖油中的不飽和脂肪酸含量是所有食用油中最高的，烹飪的時候用橄欖油能夠降低體內(nèi)膽固醇的含量，降低患心臟病的風(fēng)險，需要注意的，橄欖油最好選擇特級初榨的成品，因為初榨油加工程序段，保證沒有流失過多營養(yǎng)。